Zdravotnícki pracovníci používajú poznámky Subjektívne, Objektívne, Hodnotenie a Plán (SOAP) na prenos užitočných a organizovaných informácií o pacientoch medzi odborníkmi. Poznámky SOAP sa prenášajú k viacerým ľuďom, preto buďte pri ich písaní zrozumiteľní a struční. Zoznam presných informácií a informovaných diagnóz môže pomôcť pacientovi získať najlepšiu starostlivosť!
Kroky
Časť 1 z 5: Písanie subjektívneho textu
Krok 1. Opýtajte sa pacienta na jeho príznaky
Porozprávajte sa s pacientom o tom, ako sa cíti, aby ste získali predstavu o príznakoch, ktoré prežíva. Pozrite sa, aká je ich hlavná sťažnosť (CC), a uveďte to v hornej časti poznámky SOAP. CC pomôže ostatným zdravotníckym odborníkom zistiť, v akom stave je pacient, takže bude vedieť, čo od zvyšku poznámky očakáva.
- Subjektívna časť vašej mydlovej poznámky je o tom, čo pacient prežíva a ako rieši svoje obavy.
- Niektoré bežné príklady môžu zahŕňať bolesť na hrudníku, zníženú chuť do jedla a dýchavičnosť.
- Môžete tiež hovoriť s rodinným príslušníkom alebo manželom a získať všetky potrebné informácie.
Tip:
Ak pacient uvedie viacero symptómov, venujte pozornosť tomu, čo podrobne opisujú, aby ste získali predstavu o tom, ktorý problém sa týka najviac.
Krok 2. Ak chcete získať užitočné informácie, použite skratku OLDCHARTS
OLDCHARTS je mnemotechnické zariadenie, ktoré vám pomôže zapamätať si otázky, ktoré máte položiť pacientovi. Hneď ako položíte otázky pre OLDCHARTS, napíšte odpovede pacienta, aby bola správa SOAP organizovaná. Body, ktoré si treba zapamätať, sú:
- Nástup: kedy sa CC začalo?
- Poloha: kde je CC?
- Trvanie: ako dlho bol pacient postihnutý CC?
- Charakteristika: Ako pacient opisuje CC?
- Zmierňujúce alebo priťažujúce faktory: spôsobuje niečo, že sa CC cíti lepšie alebo horšie?
- Žiarenie: nachádza sa CC na jednom mieste alebo sa pohybuje?
- Časové vzorce: Vyskytuje sa CC v určitých časových obdobiach?
- Závažnosť: Ako sa cíti CC na stupnici od 1 do 10, pričom 10 je najhorších?
Krok 3. Zahrňte do správy akúkoľvek lekársku alebo rodinnú anamnézu
Opýtajte sa pacienta, či má v anamnéze zdravotné problémy alebo operácie. Ak áno, skúste zahrnúť rok, kedy im bola diagnostikovaná, a meno lekára, ktorý vykonal akýkoľvek chirurgický zákrok. Zistite, či niektorí členovia rodiny mali podobné stavy alebo či v rodine nejaký stav prebieha, aby zistili, či existujú nejaké genetické problémy.
Zapisujte si len detaily, ktoré sú pre vášho súčasného pacienta dôležité. Neuvádzajte úplnú anamnézu príbuzných, ak nie sú relevantné
Krok 4. Napíšte všetky lieky, ktoré pacient už užíva
Opýtajte sa, či pacient užíva niečo, či už voľne predajné alebo na predpis, kvôli svojim hlavným obavám. Napíšte názov lieku, presné dávkovanie, ako ho užívajú a ako často sa používa. Vytvorte si zoznam všetkých liekov jednotlivo, ak ich je viac.
Môžete napríklad napísať: Ibuprofen 200 mg perorálne každých 6 hodín počas 3 dní
Časť 2 z 5: Prevzatie cieľa
Krok 1. Zaznamenajte si vitálne funkcie pacienta
Skontrolujte pacientovi pulz, dýchanie, krvný tlak a teplotu a výsledky si zapíšte do poznámky k mydlu. Ak sa vám zdajú vyššie alebo nižšie ako normálne, ubezpečte sa, že sú čísla presné. Vitality podľa toho označte, aby sa iný profesionál mohol na čísla pozrieť a porozumieť im.
Časť Ciele poznámky SOAP sa týka údajov, ktoré zhromažďujete a meriate od pacienta
Krok 2. Zapíšte si všetky informácie, ktoré získate z fyzickej skúšky
Posúďte oblasť, o ktorú má pacient záujem, aby ste si k nej mohli zapísať podrobné pozorovania. Vyhnite sa písaniu symptómu, ktorý pacient cíti; namiesto toho pri fyzickom výkone hľadajte objektívne znaky. Udržujte svoje poznámky jasné a usporiadané, aby neboli mätúce pre nikoho iného, kto ich číta.
Napríklad namiesto písania „bolesti žalúdka“napíšte niečo ako „citlivosť brucha pri pôsobení tlaku“
Tip:
Skúste si robiť poznámky na samostatný hárok, nie ich vkladať priamo do poznámky SOAP. Tak budete môcť poznámky lepšie organizovať.
Krok 3. Zahrňte všetky výsledky zo špeciálnych testov
V závislosti od závažnosti obáv pacienta môže byť potrebné vykonať ďalšie testy, ako napríklad röntgenové lúče alebo CT vyšetrenia. Ak mal váš pacient urobené špeciálne testy, uveďte všetky výsledky, ktoré by mohli ovplyvniť jeho liečbu.
Zahrňte výtlačky akýchkoľvek laboratórnych údajov alebo fotografií z laboratórnych testov, aby ich mohli ostatní lekári vidieť na vlastné oči
Časť 3 z 5: Hodnotenie
Krok 1. Zaznamenajte všetky zmeny v problémoch pacienta, ak ste ich už videli
Ak nie ste prvým lekárom, ktorý pacienta videl, pravdepodobne už má poznámku SOAP. Pozrite sa na akékoľvek zmeny v obavách pacienta a určite uveďte v zozname, či existovali pozitívne alebo negatívne účinky predchádzajúcej liečby.
Ak ste napríklad predtým predpísali antibiotikum, môžete zaznamenať, ako postihnutá oblasť menej napučiava
Krok 2. Uveďte zoznam problémov pacienta v poradí podľa dôležitosti
Ak pacient uviedol viacero obáv, začnite ich organizovať tak, že na vrchu budete mať tie najzávažnejšie a na konci najmenej závažné. Ak máte problém určiť, ktorý problém je najzávažnejší, opýtajte sa ich, čo ich najviac trápi.
Krok 3. Všimnite si všetky diagnózy, ktoré môžete urobiť
Ak existuje jasná diagnóza problému, uveďte ho bezprostredne po probléme do poznámky v protokole SOAP. Ak existujú rôzne príčiny problému, uveďte ich všetky tak, aby najpravdepodobnejšia bola prvá. Pozrite sa na sekcie Subjektívne a Objektívne v mydlovej poznámke, aby ste špekulovali, čo spôsobuje problémy pacienta.
Možno nebudete presne vedieť, čo spôsobuje problémy, a tak urobte múdre odhady na základe toho, čo ste už našli
Tip:
Ak je to možné, vyhľadajte diagnózu, ktorá pokrýva viacero problémov. Nezabudnite uviesť v zozname, ak by niektoré z problémov mohli navzájom pôsobiť.
Krok 4. Napíšte svoje zdôvodnenie, prečo ste si vybrali každú diagnózu
U svojich diagnóz citujte presné dôvody zo subjektívnych a objektívnych sekcií poznámky k protokolu SOAP. Ak píšete popisy viacerých diagnóz, nezabudnite zahrnúť všetky, ktoré by mohli byť v konflikte.
Vždy nechajte popis, aby ostatní odborníci vedeli, prečo ste sa pri liečbe rozhodli
Časť 4 z 5: Vytvorenie plánu
Krok 1. Uveďte všetky testy, ktoré by mal pacient urobiť ďalej
Pozrite sa na diagnózy, ktoré ste napísali v časti Hodnotenie poznámky SOAP, a zistite, či na ich potvrdenie potrebujete ďalšie testy. Zapíšte si všetky testy, ktoré sa hodia ku každej diagnóze, v poradí podľa ich dôležitosti.
- Možno budete musieť napríklad vykonať röntgenové alebo CT vyšetrenie, aby ste zistili, či existuje viac príčin základnej bolesti.
- Uveďte, čo by sa malo urobiť po špeciálnych testoch, či budú pozitívne alebo negatívne.
Krok 2. Zapíšte si akúkoľvek terapiu alebo lieky, ktoré by mal pacient vyskúšať
Ak sa domnievate, že pacient potrebuje rehabilitáciu, napríklad fyzickú alebo duševnú terapiu, určite uveďte zoznam všetkých, ktoré sa môžu uplatniť. Ak je liek na predpis vhodnejší, napíšte typ lieku, dávkovanie a ako dlho by ho mali užívať.
Niekedy môže byť potrebné vykonať chirurgický zákrok v závislosti od závažnosti problému
Krok 3. V prípade potreby zahrňte všetky odporúčania odborníkom
Ak typ starostlivosti, ktorú pacient potrebuje, nie je vašou špecializáciou, uveďte referencie, na koho sa obrátiť. Ak stále spresňujete príčinu, zadajte názvy všetkých diagnóz. Nechajte pacienta vedieť, aké sú ďalšie kroky, aby mohol zostať informovaný.
Časť 5 z 5: Formátovanie poznámky SOAP
Krok 1. V hornej časti poznámky uveďte vek, pohlavie a obavy pacienta
V hornej časti poznámky napíšte vek a pohlavie pacienta. Spolu s vekom a pohlavím napíšte obavy pacienta alebo dôvod, prečo sa prišiel liečiť. To môže ostatným zdravotníckym odborníkom pomôcť získať na prvý pohľad predstavu o diagnózach alebo liečbe.
Môžete napríklad napísať „45-ročná žena s bolesťami brucha“ako prvý krok do poznámky k SOAP
Krok 2. Usporiadajte časti svojej poznámky v poradí
Zapíšte si všetky informácie, ktoré ste získali pri práci s pacientom. Uistite sa, že máte informácie v poradí podľa Plánu subjektívnych objektívnych hodnotení, aby sa ostatní lekári prezerajúci poznámku SOAP nestratili. Môžete sa rozhodnúť použiť buď odrážky, alebo písať úplné vety pre poznámky, pokiaľ sú jasné a stručné.
Obsah vo vašej poznámke SOAP nevyžaduje žiadny formát ani dĺžku, pokiaľ dodržiava objednávku Subjektívne-objektívne-hodnotiaci plán
Tip:
Zaistite, aby boli všetky použité skratky alebo lekárske termíny zrozumiteľné, aby nespôsobovali zmätok.
Krok 3. Napíšte alebo napíšte poznámku SOAP podľa toho, čo preferuje vaše pracovisko
Mnoho systémov na klinikách má zabezpečené formuláre, ktoré môžete vyplniť vo svojom počítači, aby ste mohli informácie rýchlo prenášať. Vaše pracovisko však môže vyžadovať, aby ste si poznámky z protokolu SOAP robili ručne. Uistite sa, že dôsledne sledujete formát, ktorý vaše pracovisko používa, aby zostal organizovaný.
Tipy
Pre poznámku SOAP neexistujú žiadne požiadavky na dĺžku ani obmedzenia. Uistite sa, že sú všetky informácie prítomné a ľahko čitateľné
Varovania
- Vždy majte sekcie usporiadané, aby ste si nemýlili nikoho iného, kto si prezerá pacientove tabuľky.
- Pri písaní poznámky SOAP nepoužívajte príliš veľa skratiek alebo skratiek, pretože by to mohlo byť mätúce pre ostatných, ktorí sa na to pozerajú.